Algunas personas nunca aprenden nada, porque todo lo comprenden demasiado pronto

Algunas personas nunca aprenden nada, porque todo lo comprenden demasiado pronto
Foto: David Muñoz Carmona

martes, 16 de octubre de 2012

Si os interesa, consultar dolorirruptivo.com


Dr. David-M Muñoz Carmonadavidmunoz.oncort@gmail.com. Servicio de Oncología Radioterápica. Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Antecedentes Personales

Paciente de 49 años de edad, VIH en 1999, diagnosticada de cáncer de mama en el año 2011.
Enfermedad Actual
La paciente que ingresa en nuestro hospital por mal control analgésico secundario a la afectación metastásica ósea generalizada.
En enero de 2011 con AP (BAG) compatible con carcinoma ductal infiltrante iniciando quimioterapia neoadyuvante, protocolo TEC (taxotere-epirrubicina-ciclofosfamida), con buena tolerancia y respuesta clínica (6 ciclos, último 7 Junio 2011). Con fecha de 02-08-2011 se realiza Mastectomía + vaciamiento axilar de rescate en mama derecha. El diagnóstico anatomopatológico fue: pieza de mastectomía con vaciamiento axilar derecho con: -Carcinoma ductal infiltrante multicéntrico (dos focos) siendo el tamaño de la lesión mayor de 1,5 cms (pT1c) y la lesión menor de 0.5 cms. -Grado histológico 1 (Tubular 2, Nuclear 2, Mitosico 1). -Márgenes quirúrgicos libres de neoplasia. -Presencia de imágenes de invasión perineural. -Presencia de metástasis en 1 de los 12 ganglios linfáticos (pN1a). Buena evolución postoperatoria por lo que es dada de alta hospitalaria.
Vista en nuestras consultas con fecha 4-9-11 para valoración de tratamiento radioterápico sobre pared torácica derecha la paciente comenta dolor óseo a nivel pélvico, por lo que iniciamos despistaje de afectación ósea metastásica. Se realiza Gammagrafía ósea donde se objetiva afectación metastásica ósea a nivel del esqueleto axial, ambas articulaciones sacroilícas y pelvis. Se realiza TAC abdomino-pélvico que confirma el diagnóstico de sospecha de afectación metastásica ósea múltiple. La paciente presentaba EVA al inicio de 8.
Curso Clínico/Tratamiento aplicado:

Iniciamos tratamiento radioterápico con intencionalidad paliativa con técnica de hemibody inferior. Con fecha de octubre de 2011 realizamos irradiación de hemibody inferior alcanzado una dosis total de 8 Gy con fraccionamiento no convencional de 800 cGy/sesión/ 1 sesión. El tratamiento se administró mediante campos opuestos y paralelos conformados, sin cuñas, con inmovilización en espumed, nivel de planificación 3D. En el mismo se han incluido columna dorso-lumbar al igual que huesos pélvicos. Unidad de Acelerador lineal de electrones. Campos conformados con multiláminas. Previamente al tratamiento radioterápico realizó el siguiente tratamiento: Hidratación oral (alrededor de 2 litros de agua al día), iniciando la misma 24 horas antes de la irradiación y finalizando en 3 días. Solumoderin 125 mg: 1 vial IM al día durante tres días, iniciando el mismo día de la radioterapia. Yatrox 8 mg: 1 comp cada 12 h durante dos días.
De la misma forma iniciamos tratamiento con Acido Zoledrónico 1 vial cada 21 días. Fentanilo parches de 50 mcgr/72 h. Para el dolor irruptivo Fentanilo sublingual en comprimidos oral dispersables (Abstral®) a la dosis de 200 mcg/4 horas.  Dexametasona comprimidos de 4 mg/24h iniciando una pauta descendente a la mejoría de los síntomas álgidos. Asociamos al tratamiento un antiemético y un laxante.
La tolerancia al tratamiento fue aceptable, siendo revisada en nuestras consultas al mes de haber realizado la irradiación destacándose un EVA de 0.
Comentario/Puntos Clave:
Las metástasis óseas son la causa más importante de dolor oncológico, acompañándose frecuentemente de deterioro funcional, ansiedad y depresión con la consiguiente perdida de calidad de vida para los pacientes, que en muchos casos pueden ser largos supervivientes. La radioterapia con técnica de campo amplio (hemibody inferior) proporciona un importante y duradero alivio sintomático con escasa toxicidad para el tratamiento de las metástasis óseas.
En cualquier caso, debemos realizar un control farmacológico del dolor basal, de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS porque con su uso se consiguen altos porcentajes de alivio del dolor, aunque hoy en día también se habla del ascensor terapéutico donde se reducen los escalones inferiores evitando una interpretación compartimentada del tratamiento del dolor.
De igual importancia es preguntar a nuestro paciente si tiene exacerbaciones de su dolor para averiguar si tiene dolor irruptivo, de ser así debemos de preever su tratamiento, ya que afecta la movilidad del paciente, interfiere el sueño, empeora los niveles de depresión y ansiedad, en general, empeora su calida de vida, por lo que su valoración hay que hacerla siempre.

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Dr. David M. Muñoz Carmonadavidmunoz.oncort@gmail.com
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
Antecedentes personales:

Paciente de 53 años de edad. Fumadora de 1 paq/día desde los 14 años.
Intervenciones quirúrgicas: Cirugía de Nevus en pierna izquierda. Amigdalectomizada.
Se diagnostica de Ca. de Pulmón de lóbulo superior derecho (tumor de Pancoast) T4N2M0 con contraindicación de intervención quirúrgica por confirmación de pN2 e infiltración medular vertebral cérvico-dorsal y parrilla costal.
Exploraciones y Pruebas complementarias:
Hemograma‎: ‎hemoglobina ‎8‎.‎4‎, ‎plaquetas ‎379‎.‎000‎, ‎leucocitos ‎11‎.‎500 ‎con ‎78‎% ‎de neutrofilos‎. ‎Bioquimica‎: ‎Normal‎.‎
TAC de cráneo‎:   dentro de la normalidad.‎‎RX de tórax‎: ‎Sin focos de condensación neumónica‎.‎ Imagen tumoración en LSD.
RMN columna Cérvico-dorsal y Tórax: se objetiva una tumoración de 10.5x7x5.5 cm que infiltra ampliamente los cuerpos vertebrales y arcos posteriores C7-D4 hasta el lado izquierdo. Datos coincidentes con el estudio de TAC tóraco-abdominal superior. Se realiza estudio diagnóstico completo con Fibrobroncoscopia y toma de biopsias y PET llegándose al diagnóstico anatomo-patológico de alteraciones histomorfológicas propias de carcinoma de células grandes.
Exploración física:
Buen estado general. Consciente-Orientada-Colaboradora. Bien hidratada-perfundida. Palidez cutáneo-mucosa. Auscultación cardiorespiratoria y exploración abdominal normal. Exploración neurológica: PINRLA. MOEC. Pares craneales conservados. Fuerza disminuida en Miembro superior Derecho 2/6. Reflejos osteotendinosos conservados. Miembros inferiores con movilidad y fuerza y sensitivo conservado. Resto sin hallazgos.
Dolor EVA 7 más acusado a la elevación del Miembro superior derecho. Que la paciente comenta como quemante y urente con hiperestesia. Lo localiza en el hombro derecho y en la región anterior del tórax, resaltando que el dolor es continuo durante todo el día, aumentando con el reposo por las noches.
Curso Clínico/Tratamiento aplicado:
La paciente en el día de la consulta tenía prescrito por el Servicio de Neumología:
Tramadol 200 mg/día;  ibuprofeno 600 mgr/8 h; omeprazol 20 mg/24h;
Inicia tratamiento con quimioradioterapia concomitante Noviembre del 2010. Esquema cisplatino-etopósido concomitante a radioterapia radical (3 ciclos).
El tratamiento con Radioterapia 3D conformada con micromultiláminas de Acelerador Lineal de Electrones y siguiendo las normas ICRU 62 se alcanzó una dosis de 60 Gy/2Gy fracción/5 sesiones a la semana/30 sesiones.
Modificamos la prescripción de medicación el día de la consulta debido al mal control del dolor y la situación de ansiedad y angustia vital que la paciente presentaba. Iniciamos fase de ajuste de tratamiento con Fentanilo 25 mcg/72 h para el dolor basal, retirando el tramadol que no estaba controlando la clínica. Incluimos en el tratamiento Fentanilo sublingual en comprimidos oral dispersables (Abstral®) a la dosis de 100 mcg/4 horas, comentado y explicando a la paciente que los tomara en los momentos de mayor dolor, anotándolos en un diario de dolor que facilitamos en nuestras consultas. Si el alivio del dolor era insuficiente en el periodo de 15-30 minutos tras su administración podría administrar un segundo comprimido de 100 mcg. Informamos que si no mejora del dolor administre un comprimido de 200 mcg siguiendo la misma pauta.
Prescribimos pregabalina 75 mg por las noches, durante tres noches para luego pasar a 75 mgr/12 h pues las características clínicas del dolor eran mixto asociado a un componente neuropático y el papel que este fármaco juega en el síndrome de ansiedad generalizada. Asociamos al tratamiento un antiemético y un laxante para prevenir los efectos secundarios de los fármacos de 3º escalón.
Como coadyuvante iniciamos tratamiento con Dexametasona a dosis de 4 mg/ 24 horas, tanto por su efecto antiinflamatorio-corticoideo como su efecto antianorexigeno.
Citamos regularmente durante el tratamiento quimioradioterápico precisando en varias ocasiones ajustes de dosis de los fármacos anteriormente prescritos.
La paciente falleció en el hospital con cuadro de compresión medular a la progresión del tumor, parapléjica, con dolor controlado en el curso de su enfermedad, bien informada de todos los tratamientos administrados y de su pronóstico tanto ella como su familia.
Comentario:
Ante cualquier paciente con dolor, de causa oncológica o no, debemos plantearnos la exhaustiva evaluación del mismo, plantear una analgesia de manera regular anticipándonos a la aparición del dolor, pensar siempre en los efectos secundarios derivados de los fármacos de tercer escalón, si es preciso usar fármacos coanalgésicos y por supuesto promover la adherencia terapéutica de nuestros pacientes planificando todos los detalles con una estrategia terapéutica adecuada, que incluye el control del dolor irruptivo con los fármacos que tenemos a nuestra disposición actualmente.
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Nuevas perspectivas en el tratamiento paliativo del glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico recidivado con implantes de carmustina


D. M. Muñoz CarmonaI; C. Faga CantamessaII
Hospital Juan Ramón Jiménez; Huelva 
IServicio de Oncología Radioterápica 
IIServicio de Neurocirugía
RESUMEN 
Analizamos el tratamiento de las recidivas de glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico con cirugía más la implantación de polímeros de carmustina (BCNU) en el lecho de la recidiva, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, los síntomas neurológicos y generales, y aumentar el control tumoral. Reflejamos la experiencia y datos clínicos de 4 pacientes intervenidos.
El empleo de carmustina implantes puede realizarse de forma factible sin objetivarse efectos adversos que interfieran la calidad de vida, además de observar un enlentecimiento en la progresión del deterioro neurológico de los pacientes.
La selección de pacientes jóvenes, con un buen performance estatus, en los que se prevea la mejor resección de la recidiva posible, garantizará el éxito en el tratamiento paliativo con implantes de carmostina.
Palabras clave: Carmostina implantes. Glioblastoma multiforme recurrente. Astrocitoma anaplásico recurrente. Recidivas.


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