jueves, 19 de noviembre de 2009

APROXIMACION A LA IMPORTANCIA DEL GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Aproximadamente el 50% de los 18.000 casos de tumor primario del sistema nervioso central cada año en los Estados Unidos son glioblastoma.
Factores de riesgo: Edad, radioterapia previa, neurofibromatosis, sindrome de Turcot, Li-Fraumeni
Sospecha diagnóstica – Deficits neurológicos focales, cefalea, convulsiones, sindrome de hipertensión endocraneana
Diagnóstico – Resonancia Magnética Contrastada cráneo o TAC de cráneo contrastado con biopsia. Se observa una región central necrótica con anillo de captación de contraste, edema vasogénico y efecto de masa.
Patología – Astrocitoma grado IV – Glioblastoma multiforme (necrosis, pseudopalisada, celularidad incrementada, proliferación endotelial, pleomorfismo, mitosis)
Estadificación: Corresponden a la clasificación de la OMS grado IV
Sobrevida mediana: 9-12 meses, 5% viven 5 años. A los 18 meses viven 50% en < 40 años, 20% en 40-60 años, 10% en > 60 años. La sobrevida a los 18 meses de 34% con índice de Karnofsky > 70 y 13% con menores índices.
Intención del tratamiento - Paliativo
Tratamiento Estándar
Manejo médico: Esteroides (idealmente dexametasona) con anticonvulsivantes (idealmente con monoagente).
Cirugía: Se recomienda practicar la resección tumoral más extensa posible (sin dejar secuelas neurológicas importantes) – citorreducción máxima. Las resecciones amplias disminuyen el efecto de masa, requerimientos esteroideos, y ayuda a establecer el diagnóstico

Radioterapia
La adición de radioterapia posterior a la cirugía es esencial e incrementa la sobrevida mediana de 14 a 36 semanas. Se recomienda una dosis de 6000 cGy distribuidos así: 4500 cGy al área de T2 afectada con un margen de 1-2 cm y un refuerzo de 1500 cGy al área de contraste del TAC con margen (Fracciones de 180-200 cGy diario)

Quimioterapia
El glioblastoma multiforme no es resecable en su totalidad y por lo tanto no se puede hablar de quimioterapia adyuvante. Los estudios con quimioterapia posterior a la cirugía y radioterapia con CARMUSTINA han demostrado un beneficio marginal con un incremento en la sobrevida a 18 meses del 10-15%, sin incremento en la sobrevida mediana, sobrevida a los 12 o 24 meses. En un estudio fase III reciente (Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al, the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma N Engl J Med 2005 352: 987-996) la adición de temozolomida 75 mg/m2 cada día (7 días por semana) durante todo el curso de radioterapia (6000 cGy), seguida por 6 ciclos de temozolamida 150-200 mg/m2 cada día x5 días cada 28 días comparado con radioterapia sin quimioterapia. Los resultados muestran que la temozolamida incrementó la sobrevida mediana de 12.1 a 14.6 meses (Hazard Ratio de 0.63 a favor de temozolamida). La sobrevida a 2 años fue de 26% con temozolamida comparada con 10% sin quimioterapia.
Galletas de Carmustina (Gliadel) El depósido de gliadel en el lecho quirúrgico aumenta la sobrevida mediana de 23 semanas a 31 semanas. Otros estudios han demostrado que el una disminución del 24% en el riesgo de fallecer con el Gliadel con una sobrevida mediana que incrementó de 11.4 meses a 13.5 meses. El gliadel no está disponible en Colombia.

Manejo del Glioblastoma Recurrente
En pacientes seleccionados una reintervención quirúrgica disminuye los síntomas, mejora la calidad de vida e incrementa el desempeño. La radioterapia adicional se puede considerar. El uso de radiocirugía o braquiterapia o radioterapia interstiticial son estrategias que se pueden considerar en casos individuales.

Quimioterapia para enfermedad recurrente
En caso de progresión luego de quimiorradioterapia y temozolomida se recomienda Bevacizumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra el factor de crecimiento vascular endotelial – VEGF) 10 mg/kg cada 2 semanas sólo o en combinación con irinotecán 340 mg/m2 cada semana por 4/6 semanas en pacientes que toman anticonvulsivantes, o 125 mg/m2 cada seana por 4/6 semanas en pacientes que no toman anticonvulsivantes (Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab Followed by Bevacizumab Plus Irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma. J Clin Oncol 2009 27: 740-745). Con Bevacizumab se obtiene una respuesta objetiva en 25% de los pacientes, con una duración de la respuesta mediana de aproximadamente 4 meses.

Referencias:
1. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al, the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma N Engl J Med 2005 352: 987-996
2. Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab Followed by Bevacizumab Plus Irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma. J Clin Oncol 2009 27: 740-745.

domingo, 15 de noviembre de 2009

El uso del "USTED" durante la comunicación en los Servicios de Oncología

El uso del "USTED" durante la comunicación en los Servicios de Oncología:

Entendemos desde nuestro punto de vista el uso del USTED como fórmula de cortesía, como un símbolo de respeto.
Cada vez más, se está convirtiendo en una forma de involuntaria y sutil agresión. El tú y el usted son dos pronombres personales con una importancia esencial en el diálogo:
o teóricamente, la de señalar la relación social entre los interlocutores;
o en la práctica cotidiana, la de desvelar indiscretamente la diferencia de edad.
Hubo un tiempo en que hasta los padres esperaban de sus hijos que les hablasen de tal forma. Y las señoritas, mayores o no. Y los profesores. Y el portero...

La del usted es una larga historia que comienza cuando el español "hereda el plural de respeto introducido en el latín hacia el siglo IV, primero para referirse al emperador, y extendido luego a otros personajes importantes", explicó Mauro Fernández, catedrático en la Universidad de A Coruña, en un congreso celebrado por el Instituto Cervantes de París sobre el tema.
Poco a poco se popularizó ese vos de cortesía utilizado en singular, que obligó al antiguo vos plural a convertirse en vosotros para diferenciarse de él.
Hacia mediados del siglo XV aparece una nueva modalidad, el vuestra merced, que, dos siglos después estaba ya contraída en el actual usted/ustedes como “única forma de respeto o distanda social".

Pero hoy, siglo XXI, el pronombre cortés parece languidecer, al menos en España. "Se está reduciendo su uso", corrobora Juan Luis Recio, sociólogo y asesor de comunicación. "Y eso, porque las relaciones son cada vez más informales.
Tiene que ver con:
o los estilos sociales actuales, en los que la división por clases se ha limado, más en los núcleos urbanos", añade.

De lo que no hay duda es de que el usted ha cambiado. "Creo que el componente edad en su uso es reciente", comenta Mauro Fernández. "Antes, edad y rango no eran categorías aisladas". En el pasado, el trato de usted era signo de respeto, de distancia social, y su aplicación a las personas mayores derivaba, sencillamente, de que, por el mero hecho de serlo se les presuponía tal categoría. Pero hoy, el pronombre ha perdido en buena medida su valor original, y se ha quedado, al menos en la calle, con el otro, el que antes era subsidiario: la fecha de nacimiento.
Todavía hay, claro está, contextos formales donde sigue utilizándose a la vieja usanza, "pero siempre que haya una gran diferencia de rango entre los interlocutores", apunta Juan Luis Recio. En tales casos, "siempre debe ser el de mayor autoridad quien rebaje el tratamiento", puntualiza.
Los manuales de buenas maneras recomiendan que, por defecto, se use el usted, con jóvenes y con adultos. Quizá sea un buen consejo, pero puede que no tengan en cuenta un matiz que está cobrando fuerza: a pie de calle, el usted habla sobre todo de los años cumplidos. Por eso, quizá haya quien se indigne o se entristezca, porque lo traten así. Son aquéllos a los que les cuesta reconocer la existenda de esa primera cana frente al espejo.
-La edad no tiene nada que ver en el uso del tuteo a pesar de que mucha gente así lo considera. Es una gran equivocación, demasiado grave además.
-El tuteo sólo ha de emplearse entre personas conocidas que así lo acuerdan (familiares, amigos, colegas, ...) o con los niños o jóvenes (menores de edad).
-Hay que tratar de usted a todas las personas mayores de edad que no digan explícitamente que se les puede tutear.
-Y sobre todo hay que recordar que la informalidad, tan empleada hoy en día en las relaciones sociales, está causando demasiadas veces, auténticos desastres, sobre todo en el mundo laboral.
¿qué opinais vosotros oncologos relacionados con pacientes? ¿tenemos que hablar de tú o de usted?
David Muñoz Carmona

miércoles, 11 de noviembre de 2009

Eficacia de GEFITINIB en el Cáncer de pulmón no microcítico con mutación positiva del EGFR.

Los datos de dos estudios Fase III (estudio japonés fase III WJTOG 3405 y estudio japonés fase III NEJ002) en primera línea confirman la eficacia de GEFITINIB en el Cáncer de pulmón no microcítico con mutación positiva del EGFR.
David Muñoz Carmona
Los nuevos datos presentados esta semana en el congreso multidisciplinario de las sociedades ECCO-ESMO celebrado en Berlín, ponen de manifiesto que IRESSATM (gefitinib), el antineoplásico oral de AstraZeneca, ofrece importantes ventajas de eficacia en comparación con los dobletes de quimioterapia como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado con mutación positiva del EGFR. Estas ventajas incluyen una supervivencia libre de progresión más prolongada y tasas de respuesta objetiva superiores. Estos datos confirman los resultados que ya se habían visto en el estudio fase III IPASS, y refuerzan la necesidad de identificar en primera línea los pacientes con CPNM avanzado mediante la realización de las pruebas para detectar la mutación del EGFR.
Los resultados preliminares del estudio japonés fase III WJTOG 3405 en 172 pacientes con CPNM avanzado con mutación positiva del EGFR, demostraron que la SLP era significativamente más prolongada con IRESSA comparado con el doblete de cisplatino/docetaxel como tratamiento de primera línea (mediana de la SLP 9,2 meses frente a 6,3 meses, CR 0,489, IC del 95% 0,336-0,710, p<0,001).>TRO también fue superior con IRESSA frente al doblete de quimioterapia (56,3% frente a 25,3%). En general, IRESSA se toleró bien durante el estudio siendo los efectos secundarios más frecuentes la erupción cutánea y la disfunción hepática.
Otro estudio que se presentó esta semana, el estudio japonés NEJ002, un estudio fase III aleatorizado, de primera línea en 200 pacientes con CPNM avanzado con mutación positiva del EGFR, demostró que la SLP era significativamente más prolongada con IRESSA comparado con el doblete de carboplatino/paclitaxel (mediana de la SLP 10,4 meses frente a 5,5 meses, CR 0,357, IC del 95% 0,252-0,507, p<0,001).>TRO significativamente superior (74,5% frente a 29,0%, p<0,001), e IRESSA demostró un perfil de tolerabilidad favorable comparado con el doblete de quimioterapia. Los datos preliminares de la supervivencia global (SG) mostraron que la mediana de supervivencia era 28,0 meses con IRESSA y de 23,6 meses con el doblete de quimioterapia (CR 0,793, p=0,353), y la tasa de supervivencia a los dos años era del 61% con IRESSA frente al 45% con el doblete de quimioterapia.
IRESSA ha demostrado un beneficio importante en cuanto a eficacia y tolerabilidad en comparación con el doblete de quimioterapia para el tratamiento de primera línea de CPNM con mutación positiva del EGFR, y su aprobación en la Unión Europea en julio de este año marca un nuevo paso adelante hacia el tratamiento personalizado de esta enfermedad. Es esencial que las pruebas para detectar la mutación del EGFR se conviertan en parte de la práctica clínica habitual para garantizar que los pacientes tengan acceso al tratamiento más eficaz en este tipo específico de cáncer de pulmón. En julio de 2009, IRESSA fue aprobado en la Unión Europea para los pacientes con CPNM localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras del EGFR-TK.

miércoles, 7 de octubre de 2009

MEJORAS SANITARIAS EN ONCOLOGIA RADIOTERAPICA DE HUELVA

DR. Muñoz Carmona
Facultativo Especialista de Area Oncología Radioterápica
Mejoras sanitarias
Los pacientes oncológicos de Huelva disponen ya en el Hospital Juan Ramón Jiménez de la tecnología necesaria para recibir todos sus tratamientos sin necesidad de desplazarse a otra provincia. El nuevo acelerador lineal de electrones que se ha instalado en el centro onubense es una tecnología de última generación que permite realizar una mejor planificación de la radioterapia, al lograr una mayor precisión a nivel del tumor y una mejor preservación de los tejidos sanos. La consejera de Salud, María Jesús Montero, ha visitado las instalaciones en las que se ha ubicado dicha tecnología, que comenzó a funcionar a principios de marzo y de la que ya se han beneficiado 20 pacientes. La inversión realizada por la Consejería de Salud en el equipamiento y en las obras de construcción necesarias para su instalación supera los 1,6 millones de euros. El equipo cuenta con la más moderna tecnología existente en tratamientos radiológicos, lo que permite conseguir un mayor control tumoral y un menor daño en los tejidos sanos que lo rodean. Además se reducen los tiempos de exposición a la irradiación. Ampliación de la cartera de servicios La puesta en marcha del acelerador lineal de electrones supone una ampliación de la plantilla en un oncólogo radioterapeuta, un técnico de radioterapia y un auxiliar de enfermería. Asimismo, se han incorporado un radiofísico y dos técnicos de radiofísica a fin de realizar las dosimetrías físicas y clínicas necesarias para el diseño de tratamientos personalizados de radioterapia y garantizar la seguridad y el control de calidad de los equipos. El acelerador lineal viene a ampliar la cartera de servicios del centro en Oncología Radioterápica, que ya disponía de una Unidad de Cobalto en la que se realizan tratamientos de la mayor parte de los procesos oncológicos desde hace una década. Un total de 571 pacientes recibieron su tratamiento en esta sala el año pasado, lo que se traduce en 10.068 sesiones. El servicio trabaja en turno de mañana y tarde a fin de favorecer un mayor rendimiento del equipamiento y una mejor accesibilidad de los usuarios a sus prestaciones. Se prevé que un total de 750 pacientes reciban su tratamiento oncológico en el Hospital Juan Ramón Jiménez este año. La incorporación de tecnología de última generación para el tratamiento de tumores en los hospitales públicos andaluces es una de las medidas incluidas en el Plan Oncológico de la Consejería de Salud y que tiene como prioridades específicas la mejora de la asistencia y la calidad de vida de los enfermos con cáncer en la comunidad. Así, este plan plantea una estrategia global de intervención en aspectos tales como la prevención, el diagnóstico precoz, la atención sanitaria, los cuidados paliativos, la formación profesional y la investigación clínica. Unidad de Gestión Clínica de Atención Integral al Cáncer Con la finalidad de mejorar la calidad asistencial del paciente oncológico y favorecer una atención personalizada, el año pasado se constituyó en el Hospital Juan Ramón Jiménez la Unidad de Gestión Clínica de Atención Integral al Cáncer. Este nuevo modelo de gestión engloba en un mismo equipo de trabajo, y bajo protocolos comunes de actuación, a las distintas especialidades relacionadas con este campo, como la Oncología Médica, la Oncología Radioterápica y el Hospital de Día, facilitando la accesibilidad del paciente a la atención oncológica y mejorando la coordinación de los tratamientos a recibir en los distintos servicios

MUERTE DIGNA EN ESPAÑA


Pablo Simón Lorda
Escuela Andaluza de Salud Pública
Granada

En 1994, en una ponencia del “Seminario Internacional
sobre tratamiento jurídico de la eutanasia”,
el sociólogo noruego Per Stangeland, que realizaba
una estancia de investigación en el Instituto Andaluz
Interuniversitario de Criminología en Málaga, decía
algo tan significativo como lo siguiente1:
“Como sociólogo noruego entre penalistas españoles
me sorprende cómo ellos pueden debatir, con
entusiasmo y en gran detalle, aspectos del Código
Penal que nunca se aplican, y posibles reformas legales
sin estudiar cómo se van a llevar a la práctica.
No sé si esta despreocupación se basa en la separación
entre Derecho Penal y Derecho Procesal en departamentos
distintos o en tradiciones históricas españolas,
donde la Ley siempre ha sido un concepto
abstracto, lejos de la sociedad y sus problemas”.
Y no sólo la Ley, podría añadírsele a este autor,
también la Teología Moral y la Deontología Médica.
Porque el análisis detallado de los problemas éticos y
jurídicos en torno a la muerte de las personas en un
contexto de enfermedad y atención sanitaria ha sido
una constante en España a lo largo de los últimos 75
años. Lo curioso es el poco impacto real que parecen
haber tenido todos estos análisis en la práctica médica
diaria, en la conciencia de los ciudadanos y en el
quehacer de los legisladores. Seguramente un elemento
clave para explicar esto ha sido la consideración
de estas cuestiones como algo perteneciente a la
investigación meramente teórica producida en compartimentos
estancos del conocimiento: los penalistas
han hablado sólo entre ellos y para ellos, los teólogos
igual y así sucesivamente. Sin duda la impermeabilidad
del colectivo médico a aceptar que alguien desde
fuera delimite sus deberes morales y jurídicos también
ha sido un factor decisivo.
En cualquier caso, el sorprendente resultado es
que en el año 2008, seguimos problematizando situaciones
y soluciones que, desde el punto de vista teórico,
han sido debatidas y en parte resueltas hace años
en estas diferentes instancias del conocimiento. El
objetivo de este trabajo es señalar dónde nos encontramos
ahora, repasar sucintamente y sin ánimo alguno
de exhaustividad algunas cosas del pasado que
pueden ayudarnos a iluminar mejor la situación actual,
y vislumbrar hacia dónde pueden evolucionar
los acontecimientos futuros.



http://www.carloshaya.net/biblioteca/dsex08/Vol16exp75.pdf

jueves, 3 de septiembre de 2009

BEVACIZUMAB SLOWS PROGRESSION OF HIGH GRADE GLIOMA

David Muñoz Carmona
NEW YORK (Reuters Health) Apr 20 - The antiangiogenic agent bevacizumab (Avastin) appears to slow the progression of recurrent alkylator-refractory 1p19q codeleted anaplastic oligodendroglioma, according to a retrospective study published in the April 15 issue of Cancer.There is no standard therapy for this brain tumor, note authors Dr. Marc C. Chamberlain and Dr. Sandra Johnston at the Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle.Their study involved 22 patients ages 24 to 60 years, for whom primary therapy included surgery, radiotherapy and adjuvant chemotherapy, followed by one salvage therapy.Upon second recurrence of the tumor, patients were treated with an intravenous infusion of bevacizumab 10 mg/kg administered every 14 days, with dexamethasone permitted for symptomatic control. Patients underwent a median of 14.5 cycles (range, 2-39).One patient demonstrated stable disease, 15 demonstrated a partial radiographic response, and 6 demonstrated progressive disease after 2 cycles.Median time to tumor progression was 6.75 months (range 1-18 months), and median overall survival was 8.5 months (range 3-19 months). Six- and 12-month progression-free survival rates were 68% and 23%, respectively.Toxicity was "modest," the authors note, with nine grade 3 adverse events during 391 treatment cycles, and no grade 4 or 5 adverse events.Drs. Chamberlain and Johnston comment that, "regarding the primary endpoint of 6-month progression-free survival, the results exceed the 20% threshold for success.... More problematic, however, is the lack of overall survival benefit with bevacizumab."In a prepared statement, Dr. Chamberlain notes that, "of all of the targeted therapies for gliomas, this has been the most promising. And this is practice changing."

Phase II Trial of Single-Agent Bevacizumab Followed by Bevacizumab Plus Irinotecan at Tumor Progression in Recurrent Glioblastoma

David Muñoz Carmona
Teri N. Kreisl, Lyndon Kim, Kraig Moore, Paul Duic, Cheryl Royce, Irene Stroud, Nancy Garren,Megan Mackey, John A. Butman, Kevin Camphausen, John Park, Paul S. Albert, and Howard A. Fine From the Neuro-Oncology Branch, Radiation Oncology Branch and BiometricBranch, National Cancer Institute; Surgical Neurology Branch, National Institutesof Neurological Disorders and Stroke; and the Department of Radiology,
the Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD.Submitted January 25, 2008; accepted September 25, 2008; published online ahead of print at www.jco.org on December 29, 2008.
Authors’ disclosures of potential conflicts of interest and author contributions are found at the end of this article.
Clinical Trials repository link available on JCO.org.

A B S T R A C T
Purpose
To evaluate single-agent activity of bevacizumab in patients with recurrent glioblastoma.
Patients and Methods
Patients with recurrent glioblastoma were treated with bevacizumab 10 mg/kg every 2 weeks.After tumor progression, patients were immediately treated with bevacizumab in combination with irinotecan 340 mg/m2 or 125 mg/m2 every 2 weeks, depending on use of enzyme-inducingantiepileptic drugs. Complete patient evaluations were repeated every 4 weeks.
Results
Forty-eight heavily pretreated patients were accrued to this study. Thromboembolic events
(12.5%), hypertension (12.5%), hypophosphatemia (6%), and thrombocytopenia (6%) were the most common drug-associated adverse events. Six patients (12.5%) were removed from study for drug-associated toxicity (five thromboembolic events, one bowel perforation). Thirty-four patients (71%) and 17 patients (35%) achieved radiographic response based on Levin and Macdonald criteria, respectively. Median progression-free survival (PFS) was 16 weeks (95% CI, 12 to 26 weeks). The 6-month PFS was 29% (95% CI, 18% to 48%). The 6-month overall survival was 57%(95% CI, 44% to 75%). Median overall survival was 31 weeks (95% CI, 21 to 54 weeks). Early magnetic resonance imaging response (first 96 hours and 4 weeks) was predictive of long-term PFS, with the Levin criteria being more predictive than Macdonald criteria. Of 19 patients treated with bevacizumab plus irinotecan at progression, there were no objective radiographic responses.
Eighteen patients (95%) experienced disease progression by the second cycle, and the median PFS was 30 days.
Conclusion
We conclude that single-agent bevacizumab has significant biologic and antiglioma activity in patients with recurrent glioblastoma.
J Clin Oncol 27:740-745. Published by the American Society of Clinical Oncology

miércoles, 15 de julio de 2009

Nuevas perspectivas en el tratamiento paliativo del glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico recidivado con implantes de carmustina

Oncología (Barcelona)
versión impresa ISSN 0378-4835
Oncología (Barc.) v.28 n.5 Madrid mayo 2005

Nuevas perspectivas en el tratamiento paliativo del glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico recidivado con implantes de carmustina
D. M. Muñoz CarmonaI; C. Faga CantamessaII; M. Márquez García-SalazarI; J. Gómez MillánI; E. BayoI
Hospital Juan Ramón Jiménez; Huelva IServicio de Oncología Radioterápica IIServicio de Neurocirugía


RESUMEN
Analizamos el tratamiento de las recidivas de glioblastoma multiforme y astrocitoma anaplásico con cirugía más la implantación de polímeros de carmustina (BCNU) en el lecho de la recidiva, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, los síntomas neurológicos y generales, y aumentar el control tumoral. Reflejamos la experiencia y datos clínicos de 4 pacientes intervenidos. El empleo de carmustina implantes puede realizarse de forma factible sin objetivarse efectos adversos que interfieran la calidad de vida, además de observar un enlentecimiento en la progresión del deterioro neurológico de los pacientes. La selección de pacientes jóvenes, con un buen performance estatus, en los que se prevea la mejor resección de la recidiva posible, garantizará el éxito en el tratamiento paliativo con implantes de carmostina.
Palabras clave: Carmostina implantes. Glioblastoma multiforme recurrente. Astrocitoma anaplásico recurrente. Recidivas.
SUMMARY
In recurrent glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma, surgery and carmustine (NCNU) polymers implants over the surgical area of the removed recidivation is a promising way to improve the quality of life, the neurologic and general symptoms, and the tumor control. We report our data and experience in four patients. The resection was optimized because the patients were young and showed a performance status between 0 and 2.
Key words: Carmustine implants. Recurrent glioblastoma multiforme. Recurrent anaplastic astrocytoma. Recidivation.
Introducción
El glioblastoma multiforme (GBM) y el astrocitoma anaplásico (AA) son los tumores cerebrales primarios más frecuentes del adulto, de muy mal pronóstico, y con un rápido crecimiento, es decir, los más malignos y difíciles de tratar por los especialistas dedicados a la neurooncología. Constituyen aproximadamente el 45-50% de los tumores de origen intracraneal1.
Los tumores primarios del SNC tienen una incidencia de 11-12 por 100.000 habitantes/año (30.000 casos/año en EE.UU.) y de éstos los gliomas representan el 50% (en torno a 15.000 casos/año), teniendo las lesiones de alto grado una incidencia del 80% (aproximadamente 12.000 casos/ año en EE.UU.)2. Producen el 2,3% muertes por cáncer3, alrededor de 10.000 muertes debidas a gliomas malignos primarios en Estados Unidos.
El tratamiento primario estándar consiste en cirugía lo más extensa posible, seguida de radioterapia, asociando quimioterapia basada en temozolamida, según los últimos resultados del estudio de Stupp4. Incluso con tratamiento combinado agresivo la mediana de supervivencia es sólo de 12-15 meses, con una supervivencia media a los cinco años inferior al 5%5.
Generalmente, la evolución tras el tratamiento primario de los gliomas de bajo grado es a la recidiva en gliomas de alto grado (evolución a glioma secundario), y los gliomas de alto grado tienden a recidivar tras obtener respuesta al tratamiento inicial. Los tumores del SNC de alto grado, debido a su carácter infiltrante después de cirugías radicales y altas dosis de radioquimioterapia, desarrollan la recidiva tumoral en el 60-90% de los casos, bien en el punto de origen o a 2-3 cm alrededor del lugar inicial6, siendo los factores pronósticos más importantes la edad menor de 55 años, el estado general del paciente, medido por la escala de Karnosfky (80-100) o Zubrod ECOG menor o igual a dos, tamaño tumoral menor o igual a 4 cm, localización frontal y resección total macroscópica.
Actualmente las opciones de tratamiento disponibles cuando los pacientes recidivan son, cirugía sola o conjuntamente con quimioterapia7, 8, radioterapia si no se ha empleado anteriormente, sola o con quimioterapia, braquiterapia intersticial9, quimioterapia10, radiocirugía estereotáxica11. Sin embargo el pronóstico todavía es desfavorable y en algunos casos solamente se puede iniciar tratamiento sintomático paliativo en las Unidades de Cuidados Paliativos. Los tratamientos combinados de radioquimioterapia concomitante en recidivas, como los esquemas de dosis utilizados por Schonekaes y Mucke dosis (20-30 Gy/1,2 Gy/2 fracciones al día) y quimioterapia con dosis de temozolamida de 400 mg/durante 5 días/cada 28 días alcanzan una mediana de duración de respuesta de 7 meses12.
Tanto el tratamiento al diagnóstico del tumor primario del SNC, como el tratamiento de la recidiva, tienen una intención paliativa, mediante la cual pretendemos mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas e intentar aumentar la supervivencia. Esta paliación deberá atender la patología sindrómica que presente el paciente, además del apoyo emocional, social y psicológico que éstos precisan, e incluso preservar y defender su dignidad durante la enfermedad. De aquí la necesidad de un enfoque multidisciplinar neuro-oncológico, cuyo objetivo será conservar la vida de los pacientes con recidivas de gliomas de alto grado, mejorando las condiciones de la misma.
Los resultados obtenidos son insatisfactorios, ya que la supervivencia de estos pacientes recidivados es desalentadoramente baja13. A veces se olvida la búsqueda de soluciones específicas para los pacientes con un infausto pronóstico por su enfermedad oncológica, origen y filosofía de los cuidados paliativos.
El propósito de nuestro trabajo es analizar el tratamiento de las recidivas de los pacientes con GBM o AA con cirugía de rescate más implantación de polímeros impregnados en carmustina (BCNU)14, 15, a partir de la creación del comité neuro-oncológico en el Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
El objetivo perseguido ha sido mejorar la calidad de vida, partiendo de la hipótesis del aumento de la supervivencia, debido al posible aumento del control tumoral, a la mejora de los síntomas relacionados con la recidiva del tumor, y a la no aparición de síntomas neurológicos y/o generales derivados tanto de la toxicidad de la cirugía como de la carmustina. Además se considera si durante el proceso agresivo de la enfermedad recidivada, con este tipo de intervención, se llega a prolongar la supervivencia, manteniendo un performance status adecuado en nuestros pacientes.
Para ello se refleja la experiencia y los datos clínicos derivados de la intervención de GBM y AA recidivados en cuatro pacientes en los que se ha realizado la reintervención de la recidiva con la colocación de implantes de carmustina.
Material y métodos
Desde enero hasta diciembre de 2004 se realizaron un total de 4 reintervenciones de pacientes con glioma maligno recidivado de alto grado, con la colocación durante al acto operatorio de implantes de carmustina.
Conclusiones
1. En nuestra experiencia el empleo de carmustina implantes parece poder realizarse de forma factible, en pacientes con recidiva de gliomas de alto grado, que cumplan unos requisitos de inclusión adecuados. Se considera necesario realizar una selección exquisita de los pacientes candidatos, además de protocolizar todas las actuaciones para sacar conclusiones al respecto.
2. No se han observado efectos adversos locales ni sistémicos que interfieran la calidad de vida de nuestros pacientes, es decir, el perfil de seguridad de los implantes de carmustina parece aceptable.
3. El grado de calidad de vida que se aporta a los pacientes no se ha visto mermado, y ha mejorado en los casos intervenidos, respondiendo los propios pacientes que han obtenido una mejora subjetiva, además de observar un enlentecimiento en la progresión del deterioro neurológico de los mismos.
4. Es muy importante realizar una valoración equilibrada que incluya la toxicidad posible del tratamiento-supervivencia obtenida frente a la preferencia de los pacientes y calidad de vida derivada de la reintervención teniendo en cuenta que el tratamiento de estos pacientes es paliativo.
5. A pesar del reducido tamaño de la muestra de nuestro estudio, la experiencia procedente de otros autores, junto con nuestros resultados, sugieren que el empleo de carmustina implantes es una alternativa terapéutica de elección en recidiva de gliomas de alto grado a la vista de los resultados en términos de supervivencia y mejora de la calidad de vida, sobre todo en pacientes jóvenes, con buen estado general y en los que se prevea la mayor resección posible.

martes, 16 de junio de 2009

Induction Chemotherapy versus Chemoradiotherapy for Stage III Non-small Cell Lung Cancer

David Muñoz Carmona

ASTRO 2008

Reviewer: Nathan Jones DO

Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania

Posting Date: September 23, 2008

Presenter: Kristin Higgins
Presenter's Affiliation: Duke University, North Carolina
Type of Session: Scientific

Background

  • Stage IIIa non-small cell lung cancer with N2 disease represents a heterogenous group of patients ranging from microscopic lymph node involvement on staging mediastinoscopy to bulky mediastinal disease on initial staging
  • The optimal treatment for these patients remains controversial
  • As surgery alone has shown poor outcomes, pre-operative treatment appears to be more efficacious
  • There is no consensus of the superiority of chemotherapy alone versus chemoradiation in the neoadjuvant setting
  • This study sets out to compare these two approaches and to identify subgroups that may benefit from the more aggressive chemoradiation approach

Materials and Methods

  • Retrospective analysis of 101 patients treated at Duke from 1995-2006
  • All patients with pathologically demonstrated N2 disease
  • All patients underwent induction therapy consisting of chemotherapy alone or chemoradiation, in anticipation of definitive surgery
  • Multivariate analysis was performed to assess the effect of various factors on overall survival, disease-free survival and local control
  • Kaplan-Meier curves were utilized to compare local control, disease-free survival, and overall survival

Results

  • 101 patients were included in the analysis, with approximately 2/3 receiving chemoradiation
  • 3-year overall survival was 40% for all patients, with no significant difference between those receiving chemotherapy alone or chemoradiation
  • Pathologic complete response (CR) rate was 65% vs 35%, favoring those receiving chemoradiation
  • Post-operative mortality was 5% in both groups
  • There was a trend towards those patients receiving chemoradiation being more likely to ultimately undergo resection (84% vs 69% of those receiving chemotherapy alone, p=0.1)
  • All patients receiving neoadjuvant therapy were included in the analysis, regardless of whether or not surgery was ultimately performed
  • Bronchopleural fistula occurred in 7% of chemoradiation patients vs 0% of chemotherapy patients, but this did not reach statistical significance (p=0.27)
  • Multivariate analysis demonstrated that pathologic CR was significantly associated with local control and disease-free survival, but not overall survival
  • 3-year overall survival for macroscopic vs microscopic N2 disease was 48% vs 32% (p=0.2)
  • Overall survival curves among patients with lymph nodes ≥ 1cm appeared to separate favoring chemoradiation, but did not reach statistical significance (p=0.22), while among patients with lymph nodes < p="0.12)">

Author's Conclusions

  • These data demonstrate no clinically significant difference in outcomes for patients with stage IIIa N2 non-small cell lung cancer based on pre-operative treatment
  • No subgroup was identified which would benefit from the combined modality approach
  • Pre-operative chemoradiation did appear to offer improved pathologic CR rate, which correlated with disease-free survival and local control, but not overall survival

    Clinical/Scientific Implications

    • Optimal treatment of stage III non-small cell lung cancer remains controversial
    • EORTC 08941 demonstrated similar 5-year overall survival for patients treated with neoadjuvant chemotherapy and randomized to surgery versus definitive radiation therapy, with the suggestion that forgoing surgery results in decreased morbidity
    • These data are limited by the retrospective nature of the study, uneven sized arms, and the great potential for treatment bias between the two groups
    • Additional data are necessary before one can support the practice of categorical omission of radiation in the neoadjuvant setting for stage IIIa NSCLC patients

    domingo, 17 de mayo de 2009

    Phase II Randomized Controlled Trial of an Epidermal Growth Factor Vaccine in Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer

    Purpose We show the result of a randomized phase II clinical trial with an epidermal growth factor (EGF)-based cancer vaccine in advanced non–small-cell lung cancer (NSCLC) patients, evaluating immunogenicity, safety, and effect on survival.
    Patients and Methods Eighty patients with stage IIIB/IV NSCLC after finishing first-line chemotherapy were randomly assigned to receive best supportive care or EGF vaccinations.
    Results Vaccination was safe. Adverse events were observed in less than 25% of cases and were grade 1 or 2 according to National Cancer Institute Common Toxicity Criteria. Good anti-EGF antibody response (GAR) was obtained in 51.3% of vaccinated patients and in none of the control group. Serum EGF concentration showed a major decrease in 64.3% of vaccinated patients. GAR patients survived significantly more than those with poor antibody response (PAR). Also, patients whose serum EGF dropped below 168 pg/mL survived significantly more than the rest. There was a trend to an increased survival for vaccinated patients compared with controls. The survival advantage for vaccinated patients compared with controls was statistically significant in the subgroup of patients with age younger than 60 years.
    Conclusion Vaccination with EGF was safe and provoked an increase in anti-EGF antibody titers and a decrease in serum EGF. There was a direct correlation between antibody response and survival. There was a direct correlation between decrease in serum EGF and survival. In patients younger than 60 years, vaccination was associated with increased survival.
    Terms in blue are defined in the glossary, found at the end of this article and online at www.jco.org.
    Authors' disclosures of potential conflicts of interest and author contributions are found at the end of this article

    Prognostic indices for brain metastases – usefulness and challenges

    David Muñoz Carmona
    Abstract
    Background: This review addresses the strengths and weaknesses of 6 different prognostic indices, published since the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) developed and validated the widely used 3-tiered prognostic index known as recursive partitioning analysis (RPA) classes, i.e. between 1997 and 2008. In addition, other analyses of prognostic factors in groups of patients, which typically are underrepresented in large trials or databases, published in the same time period are reviewed.
    Methods: Based on a systematic literature search, studies with more than 20 patients were included. The methods and results of prognostic factor analyses were extracted and compared. The authors discuss why current data suggest a need for a more refined index than RPA.
    Results: So far, none of the indices has been derived from analyses of all potential prognostic factors. The 3 most recently published indices, including the RTOG's graded prognostic assessment (GPA), all expanded from the primary 3-tiered RPA system to a 4-tiered system. The authors' own data confirm the results of the RTOG GPA analysis and support further evaluation of this tool.
    Conclusion: This review provides a basis for further refinement of the current prognostic indices
    by identifying open questions regarding, e.g., performance of the ideal index, evaluation of new candidate parameters, and separate analyses for different cancer types. Unusual primary tumors and their potential differences in biology or unique treatment approaches are not well represented in large pooled analyses.

    sábado, 16 de mayo de 2009

    Drug may increase survival in brain cancer patients


    David Muñoz Carmona
    Abstract #2017, Saturday, May 30, 2009. 8 a.m. to 1 p.m.Michael Gruber, M.D., clinical professor of neurology and neurosurgeryShahzad Raza, M.D., clinical research associate in the department of radiation oncologyAshwatha Narayana, M.D., associate professor of radiation oncology
    Bevacizumab is a cancer treatment approved by the FDA to treat advanced or metastatic colorectal, lung, and breast cancers, and relapsed malignant glioblastoma, a form of brain cancer. A small study by researchers at NYU suggests the drug may have a role in treating patients with newly diagnosed glioblastoma. The treatment, which inhibits tumor growth by blocking the formation of new blood vessels, was given to 24 glioblastoma patients who also received radiation and concomitant chemotherapy; another 31 patients received similar treatments but without bevacizumab. The group receiving bevacizumab lived longer during and after treatment without their disease worsening - half of the patients lived without their disease worsening a median of 12 months, compared to seven months in the non-bevacizumab group. One- and two-year overall survival rates were 85 percent and 50 percent, respectively, in the bevacizumab group compared to 74 percent and 22 percent in the other group. The researchers say that the results are encouraging and the drug merits testing in a phase III study.

    High-dose Radiation Improves Lung Cancer Survival, Study Finds

    David Muñoz Carmona
    Higher doses of radiation combined with chemotherapy improve survival in patients with stage III lung cancer, according to a new study by researchers at the University of Michigan Comprehensive Cancer Center.
    Standard treatment for this stage of lung cancer – when the tumor is likely too large to be removed through surgery – involves a combination of radiation therapy with chemotherapy. But, this new study finds, giving chemotherapy at the same time as the radiation enhances the effect of both. Further, increasing the dose of radiation over the course of treatment also increased survival.
    “When patients are diagnosed with stage III lung cancer, surgery is often not an option, and survival rates are typically quite low. Finding new ways to improve survival, even in small increments, is crucial,” says senior study author Feng-Ming Kong, M.D., Ph.D., associate professor of radiation oncology at the U-M Medical School and chief of radiation oncology at the VA Ann Arbor Healthcare System.
    The study looked at 237 patients who had been treated for stage III non-small cell lung cancer at U-M and the VA Ann Arbor.
    The researchers compared survival among patients treated with radiation alone, with radiation followed by chemotherapy, and with radiation and chemotherapy given at the same time. Thirty-one of the patients were also enrolled in a study in which the radiation dose was increased throughout the course of the treatment.
    Patients treated with radiation alone had the worst overall survival rates, living only an average 7.4 months after diagnosis. Adding chemotherapy increased survival to 14.9 months when it was administered after completing radiation and 15.8 months when administered at the same time as radiation. After five years, 19.4 percent of the patients receiving concurrent chemotherapy were still alive, compared to only 7.5 percent of patients receiving sequential chemotherapy.
    “Our study shows chemotherapy helps, and high dose radiation helps. But it’s challenging to administer these treatments at the same time because of the potential toxicity associated with the high dose radiation,” Kong says.
    U-M researchers are currently looking at using PET imaging during the course of lung cancer treatment to personalize high dose radiation therapy in many individual patients. As the tumor becomes smaller during treatment, increasing the radiation dose will become more tolerable because it is targeting a smaller area. The U-M researchers believe this strategy could lead to improved treatment outcomes in many patients. Kong currently leads a clinical trial that is following patients through their treatment to look at the impact on survival of increasing radiation dose.
    Lung cancer statistics: 215,000 Americans will be diagnosed with lung cancer this year and 161,800 will die from the disease, according to the American Cancer Society
    Additional authors: Li Wang, M.D., Ph.D.; Candace R. Correa, M.D.; Lujun Zhao, M.D., Ph.D.; James Hayman, M.D.; Gregory P. Kalemkerian, M.D.; Susan Lyons, M.D., Ph.D.; Kemp Cease, M.D.; and Dean Brenner, M.D.
    Funding was provided through the Pardee Foundation and an American Society of Clinical Oncology Career Development Award.
    Reference: International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Vol. 73, No. 5, pp. 1383-1390

    Oligodendrogliomas: Molecular Biology and Treatment




    ABSTRACT
    Oligodendroglial tumors continue to receive much attention
    because of their relative sensitivity to chemotherapy.
    The histological diagnosis of oligodendroglial
    tumors is subject to considerable interobserver variation.
    The revised 2007 World Health Organization
    classification of brain tumors no longer accepts the
    diagnosis “mixed anaplastic oligoastrocytoma” if necrosis
    is present; these tumors should be considered
    glioblastomas (perhaps with oligodendroglial features).
    The 1p/19q codeletion that is associated with
    sensitivity to chemotherapy is mediated by an unbalanced
    translocation of 19p to 1q. Randomized studies
    have shown that patients with 1p/19q codeleted tumors
    also have a better outcome with radiotherapy.
    Histologically more atypical tumors are less likely to
    have this 1p/19q codeletion; here, other alterations
    usually associated with astrocytic tumors are often
    found. Some patients with tumors with classic histological
    features but no 1p/19q codeletion still have a
    very favorable prognosis.
    Currently, the best approach for newly diagnosed
    anaplastic oligodendroglial tumors is unclear. Early ad
    juvant chemotherapy does not provide a better outcome
    than chemotherapy at the time of progression. The
    value of combined chemoirradiation with temozolomide
    has not been proven in these tumors, and could at least
    theoretically be associated with greater neurotoxicity.
    Tumors with 1p and 19q loss can also be managed with
    early chemotherapy, while deferring radiotherapy तो
    the time of further progression. The presently available
    second-line chemotherapy results are modest, and better
    salvage treatments are necessary. The molecular explanation
    for the greater sensitivity of 1p/19q codeleted
    tumors is still unclear, and this could, in part, be explained
    by more frequent MGMT promoter gene methylation.
    The Oncologist 2009;14:155–163

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